Guidelines ในการรักษา BPH

นพ.ไชยยงค์ นวลยง

Guidelines ในการรักษา BPH

คำจำกัดความ (Definifions)

- Benign prostatic hyperplasia (BPH) หรือโรคต่อมลูกหมากโตเป็นโรคของต่อมลูกหมาก

พบในชายสูงอายุ มีผลให้ต่อมลูกหมากมีขนาดโตขึ้นเพราะ มี stromal และ epithelial hyperplasia และอาจมีผลทำให้มีความผิดปกติของการถ่ายปัสสาวะ แต่เนื่องจากยังมีโรคอื่นที่มีอาการผิดปกติของการถ่ายปัสสาวะคล้ายคลึงกัน ซึ่งเรียกว่ากลุ่ม lower urinary tract symptoms (LUTS) ดังนั้นการวินิจฉัยโรคต่อมลูกหมากโต จึงอาศัยหลักเกณฑ์ต่างๆ ดังจะกล่าวต่อไป

- ผู้ป่วยมาตรฐาน (standard patient) ได้แก่ ผู้ป่วยชายอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ซึ่งมีอาการ

ถ่ายปัสสาวะผิดปกติและไม่มีโรคหรือภาวะดังต่อไปนี้

การวินิจฉัย BPH

Standard :

    1. อาการ จำเป็นต้องประกอบด้วยกลุ่มอาการดังต่อไปนี้เป็นส่วนมาก
    1. อาการความลำบากของการถ่ายปัสสาวะ (voiding difficulty)

 

 

    1. อาการระคายเคืองของกระเพาะปัสสาวะ (irritation)
    1. การตรวจร่างกาย ได้แก่การตรวจทางทวารหนัก (rectal examination)
    1. เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย โรคต่อมลูกหมากโต เช่น การตรวจทางทวารหนัก คลำได้ขนาดต่อมลูกหมากใหญ่ (แต่ขนาดของต่อมลูกหมาก อาจจะไม่สัมพันธ์กับอาการเสมอไป)
    2. เพื่อเป็นการแยกโรคอื่นๆ เช่น CA prostate หรือ neuropathic bladder จากการ

ตรวจพบความผิดปกติของ

Guideline :

    1. Symptom score และ Quality of life (QOL) assessment เช่น IPSS, AUA symptoms score เป็นต้น
    2. Prostate specific antigen (PSA)
    3. Uroflowmetry
    4. Residual urine

Option :

    1. Pressure flow study แนะนำในผู้ป่วยที่มีโรคของระบบประสาท และ diabetic neuropathy
    2. Transrectal ultrasound (TRUS) แนะนำในรายที่สังสัย CA prostate
    3. Intravenous urography (IVP) และ ultrasound (U/S) upper tract แนะนำในรายต่อไปนี้
    1. Cystoscopy แนะนำในรายที่มี haematuria หรือสงสัยว่ามี vesical calculi

 

 

 

PSA ควรจะส่งตรวจในรายที่

    1. ในรายที่สงสัย CA prostate
    2. ในรายที่มีประวัติ CA prostate ในครอบครัว
    3. ถ้าจะใช้เป็น screening จะต้องอธิบายถึงผลของ false positive , false negatiue และ cost effectiveness ซึ่งประสิทธิผลในปัจจุบันยังไม่เป็นที่ยอมรับ
    4. สำหรับผู้ป่วยที่มี life expectancy อีกไม่เกิน 10 ปี การตรวจ screening ด้วย PSA ไม่จำเป็น เพราะการพบ early CA prostate จะไม่เปลี่ยนแปลงวิธีการรักษา

การรักษา BPH ในปัจจุบัน

เนื่องจากการรักษา BPH มีอยู่หลายวิธีตั้งแต่การเฝ้าดูอาการไปจนถึงการผ่าตัด จะใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของ BPH ที่ผู้ป่วยมาหาแพทย์ แต่อย่างไรก็ตาม แม้กระทั่งการรักษาด้วยการผ่าตัด ยังมีอยู่หลายวิธีด้วยกันแพทย์ผู้รักษาควรจะ(หรือ, ต้อง)?

    1. บอกถึงชนิดของการรักษาที่ทำได้ในเมืองไทยขณะปัจจุบัน
    2. บอกถึงข้อดี ข้อเสีย แต่ละวิธีโดยเทียบกับ TUR-P
    3. ผลระยะยาวของแต่ละวิธีโดยเทียบกับ TUR-P
    4. ค่าใช้จ่ายโดยประมาณเมื่อเทียบกับ TUR-P
    5. ข้อแทรกซ้อนจากการรักษาโดยวิธีต่างๆ

การแบ่งกลุ่มผู้ป่วย BPH ตามระดับความรุนแรง

    1. ไม่มีอาการ (asymptomatic BPH) หรือ อาการน้อย (Mild BPH)

การวินิจฉัยได้จากลักษณะทางคลินิก คือ การตรวจคลำทางทวารหนัก (DRE) ในผู้ป่วย

ที่มาตรวจร่างกายประจำปี หรือมีอาการการปัสสาวะบ่อยมาก ไม่รบกวนต่อชีวิตประจำวัน หรือ IPSS < 8

2. อาการปานกลาง (Madevate BPH)

มีอาการทางปัสสาวะปานกลาง เริ่มรบกวนต่อชีวิตประจำวัน หรือ IPSS 8-19

    1. อาการมาก (Severe BPH)

มีอาการมาก รบกวนต่อชีวิตประจำวัน และ/หรือ IPSS > 19 และ/หรือมีข้อ

แทรกซ้อนจาก BPH คือ

- Urinary retention

- VC

- Gross haematuria

- การทำงานของไตเลวลง

- การโป่งพองของไต (Hydronephrosis) จาก BPH

- การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการเป็นๆ หายๆ (recurrent symtomatic UTI)

จาก BPH

วิธีการรักษา BPH

ปัจจุบันวิธีการรักษา BPH มีหลายวิธีดังต่อไปนี้

  1. การเฝ้าดูไปก่อน (Watchful waiting)
  2. เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย เมื่อผู้ป่วยมีอาการมากขึ้นในภายหลัง จึง

    ค่อยให้การรักษา

  3. การรักษาทางยา (Medical therapy)

เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการน้อยไปจนถึงปานกลาง ไม่ควรใช้ในกลุ่มที่มีข้อแทรกซ้อนจาก

BPH แต่ก่อนที่จะแนะนำให้ผู้ป่วยรักษาทางยาจะต้องแน่ใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้เป็นมะเร็งของต่อมลูกหมาก และต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าต้องใช้ยาติดต่อกันตลอดไป

2.1 Alpha Blocker โดยมีหลักการเพื่อต้านฤทธิ์การทำงานของ receptor ที่มีอยู่ในกล้ามเนื้อเรียบของกล้ามเนื้อคอกระเพาะปัสสาวะ (Bladder neck) ต่อมลูกหมากและเยื่อบุท่อปัสสาวะ

บริเวณต่อมลูกหมาก ทำให้มีการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อเรียบนั้น จะสามารถลดแรงต้านทานของน้ำปัสสาวะ เมื่อผ่านคอกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ ส่วนต่อมลูกหมากเป็นผลให้ลดอาการของผู้ป่วยลงได้ ยากลุ่ม Alpha blocker ที่มีในเมืองไทยปัจจุบัน คือ

2.1.1. Prazosin

2.1.2. Terazosin

2.1.3. Doxazosin

2.1.4. Alfozosin

2.1.5. Tamsulosin

ยาในกลุ่มนี้ถ้าได้ผลมักจะเห็นผลเร็วในระยะ 1 เดือน อนึ่งการใช้ยากลุ่มนี้จะต้องมีความระมัดระวังเรื่องความดันที่อาจจะลดลง โดยเฉพาะถ้าใช้ยาในกลุ่มนี้ร่วมกับยาลดความดันโลหิตบางชนิด

    1. 5 a - Reductase Inhibitor
    2. ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ด้วยการทำงานของเอ็นไซม์ 5 a - reductase ในเซลล์ต่อมลูกหมาก

      มีผลทำให้ขนาดต่อมลูกหมากเล็กลงได้ในผู้ป่วยบางราย ผลระยะยาวจากการศึกษาพบว่าปลอดภัย ส่วน

      มากใช้เวลาอย่างน้อย 3 เดือน จึงจะเห็นผล และมีรายงานสนับสนุนว่าจะได้ผลชัดเจน ในรายที่มีขนาดต่อมลูกหมากใหญ่แต่ถ้าต่อมลูกหมากโตไม่มากจะเห็นผลไม่ชัดเจน

    3. ยาสมุนไพร (Phytotherapy phototherapy)

ปัจจุบันมียาสมุนไพร เพื่อรักษา BPH หลายชนิดแต่ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ ผลการรักษากับยากลุ่ม Alpha blocker และ 5 a - Reductase Inhibitor ตลอดจนไม่ทราบถึงผล

ระยะยาวของยาสมุนไพรแต่ละตัว ดังนั้นจึงจัดยากลุ่มนี้ในประเภท option

3. การผ่าตัดรักษาที่มาตรฐาน

3.1. Transurethral Prostatectomy (TUR-P) เป็นการผ่าตัดมาตรฐาน และเป็นที่นิยมมากที่สุด แต่ผู้ที่จะทำการผ่าตัดวิธีนี้จำเป็นต้องเคยผ่านการฝึกอบรมที่เป็นมาตรฐานมาก่อน

TUR-P ไม่ควรเลือกใช้ในรายที่ต่อมลูกหมากมีขนาดใหญ่มากและต้องใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า 1 ชั่วโมง เนื่องจากจะมีภาวะแทรกซ้อนสูงขึ้น แนะนำให้ใช้วิธี open prostatectomy วิธีใดวิธีหนึ่งแทน

3.2 Transurethral Incision of the prostate (TUI-P)

เป็นการผ่าตัดที่ง่ายกว่า และใช้เวลาการผ่าตัดสั้นกว่า การทำ TUR-P เป็นการผ่าตัดที่เหมาะสำหรับต่อมลูกหมากที่มีขนาดไม่เกิน 30 กรัม

3.3 Open Prostatectomy เป็นการผ่าตัดเปิด ซึ่งยังนิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ดังนี้

    1. ต่อมลูกหมากขนาดใหญ่ที่คาดว่าจะไม่สามารถทำ TUR-P ได้ภายในเวลา 1 ชั่วโมง
    2. ในรายที่มีข้อแทรกซ้อนที่จำเป็นต้องผ่าตัดเปิดกระเพาะปัสสาวะ เพื่อทำการรักษา เช่น vesical calculi, Bladder diverticulum เป็นต้น
    3. ในรายที่ไม่สามารถทำ TUR-P ได้

4. Minimally Invasive Surgery

ปัจจุบันมีการรักษาชนิดที่มี invasive น้อย หลายวิธีโดยมีจุดเด่นของการรักษากลุ่มนี้ คือ ,มีข้อแทรกซ้อนน้อยกว่า TUR-P โดยเฉพาะเรื่อง Bleeding และ TUR-P syndrome

ผลของการรักษา ถึงแม้ว่าจะได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปลอดภัย แต่ผลในระยะยาวรวมทั้งอัตราการกลับเป็นซ้ำยังจะต้องได้รับการติดตามศึกษาต่อไป

ก่อนที่จะให้การรักษาด้วยวิธี minimal invasive นี้ แพทย์จะต้องแน่ใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้เป็นมะเร็งของต่อมลูกหมาก

การรักษาด้วย minimally invasive surgery ประกอบด้วย

4.1 Prostatic urethral stent วิธีนี้จะเหมาะกับผู้ที่มีอัตราเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด

4.2 Thermo therapy

4.2.1. Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) ใช้ความร้อนทำลายเนื้อ prostatic urethra ให้กว้างขึ้น การรักษาวิธีนี้ได้ผลเฉพาะในระยะเวลาสั้น ๆ โดยในปีแรกได้ผล 70% ปีที่ 3 เหลือ 40% ปีที่ 4 เหลือ 22% มักจะต้องทำการรักษาซึ่งในปีที่ 5 วิธีนี้สามารถทำได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ มักไม่ได้ผลในรายที่มี median lobe โต

4.2.2. Transurethral needle ablation (TUNA) แหล่งกำเนิดพลังงานมาจาก radiofrequency ผ่านทางเข็มที่ออกแบบเป็นพิเศษแทงเข็มผ่าน prostatic urethra ความร้อนจะทำลายเนื้อ prostate หลังจากการรักษาต้องรอให้ prostate ยุบบวม จึงต้องมี urinary drainage อย่างน้อย 1 สัปดาห์ วิธีนี้สามารถทำได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ มักไม่ได้ผลในรายที่มร median lobe โต

4.2.3 Interstitial laser coagulation (ILC) ใช้แหล่งกำเนิดพลังงานจาก diode laser ผ่านทาง probe ที่สอดผ่านทาง cystoscope แทงผ่านเข้าไปในเนื้อ ทำให้เกิด coagulation necrosis เมื่อ prostate ยุบบวมก็จะทำให้ prostatic urethra กว้างขึ้น ใช้เวลากว่าจะยุบ 1-2 สัปดาห์ เนื้อของ prostate ยุบ โดย mucosa intact อยู่ วิธีนี้สามารถทำได้โดยยาชาเฉพาะที่ และมีอาการระคายเคืองของกระเพาะปัสสาวะอยู่หลายสัปดาห์

4.3 Visual laser ablation of the prostate (VLAP) ใช้ laser ผ่านทาง probe เมื่อ laser โดยเนื้อ prostate เกิดการทำลายเนื้อจน Vaporize เปิดช่องให้ prostatic urethra กว้างขึ้น ข้อดีของวิธีนี้คือ มี bleeding น้อย แต่มีอาการระคายเคืองของกระเพาะมากอยูหลายสัปดาห์ วิธีนี้ไม่สามารถทำโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ได้

4.4 Transurethral electrovaporized of the prostate (TVP) หลักการคล้าย TUR-P แต่ใช้ loop ที่ออกแบบมาเป็นพิเศษ และใช้พลังงานจากเครื่องจี้ไฟฟ้ากำลังสูงกว่าที่ใช้ใน TUR-P ถึง 25-75% (cutting 240 wortts และ coagulation 60 watts) ทำให้เกิด vaporize ที่ต่อมลูกหมาก มีโอกาส bleeding น้อยกว่า TUR-P ในขณะผ่าตัด แต่หลังผ่าตัดมีโอกาส bleeding พอๆ กับ TUR-P มีอาการระคายเคืองของกระเพาะปัสสาวะอยู่หลายสัปดาห์

หลักการรักษาตามความรุนแรงของโรค BPH

  1. กลุ่มไม่มีอาการหรืออาการน้อย

Standard : - Watchful waiting

Guideline : - Alpha Blocker

- 5 a Reductase Inhibitor

Options : - Phytotherapy

  1. กลุ่มอาการปานกลาง

Standard : - Alpha Blocker

- 5 a Reductase Inhibiter

- TUR-P , TUI-P

- Open prostatectomy

Guideline : - ----

Options - Minimally invasive surgery

  1. กลุ่มอาการรุนแรง และหรือมีข้อแทรกซ้อน

Standard - TUR-P, TUI-P

- Open prostatectomy

Guideline : - -----

Options - Minimally invasive surgery

ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมากให้แนะนำ

 

 

****************************